VARISES TUNGKAI
Varises
adalah pemanjangan, pelebaran, dan berkelok-keloknya sistem vena yang ditandai
oleh katup yang tidak berfungsi lagi disertai gangguan sirkulasi darah
didalamnya.1,2 Bila vena hanya melebar saja disebut flebektasi.2
Secara klinis, varises tungkai dikelompokkan atas:
·
Varises
trunkal
merupakan
varises vena safena magna dan vena safena parva.
·
Varises
retikular
merupakan varises yang
menyerang cabang vena safena magna dan vena safena parva yang umumnya kecil dan
berkelok hebat.
·
Varises
kapilar
Merupakan varises yang
menyerang kapiler vena subkutan yang tampak sebagai kelompok serabut halus dari
pembuluh darah.
PATOFISOLOGI
Keutuhan
katup di ketiga sistem vena mempengaruhi kelainan dan gangguan aliran vena.
·
Jika katup di sistem vena superfisial
tidak memadai, tekanan hidrostatik akan meninggi sehingga terjadi pelebaran di
vena tersebut. Pelebaran tersebut akan menambah lagi kebocoran katup demikian
seterusnya.
·
Jika katup di sistem vena perforans
tidak memadai, darah akan di peras keluar dari sistem vena profunda ke sistem
superfisial setiap kali otot betis atau paha berkontraksi, akibatnya makin
banyak katup yang mengalami insufisiensi, dan menanggung tekanan hidrostatik di
vena safena magna dan/atau di vena safena parva.
·
Bila kedua katup profunda dan komunikans
tidak memadai, maka aliran darah akan berbalik dari proksimal ke distal
sehingga vena semakin melebar, memanjang dan berkelok-kelok.
Hal tersebut menyebabkan udem,
stasis, hipoksemia di subkutis dan kulit. Hal ini juga yang mendasari
terjadinya penyulit berupa trombosis, gangguan penyembuhan luka, dan
terbentuknya tukak. Selain keutuhan katup, gangguan lain yang mungkin merupakan
sebab awal dari kelainan sistem vena
menjadi faktor yang mempengaruhi terjadinya trombosis, seperti yang dikemukanan
oleh Virchow dalam triasnya yaitu kelainan dinding, statis atau hambatan aliran
dan kecenderungan pembekuan darah.1
Peranan vena
perforantes pada perkembangan varises
Kadar keregangan dinding pembuluh
darah antara lain ditentukan oleh lingkungan pembuluh darah itu berada. Pada
derah dengan jaringan subkutan yang ketat dan kaku, maka dinding pembuluh darah
mempunyai daya regang yang sangat terbatas. Sebaliknya pembuluh yang terletak
dalam jaringan longgar, seperti lutut dan betis akan memiliki daya regang yang
lebih besar. Sedangkan untuk vena perforantes kadar reganggnya tergantung pada
fasia dan serabut otot yang dilewatinya.
Pada daerah mata kaki, merupakan
daerah dengan jaringan subkutan yang kuat, karena disini terdapat hubungan
antara kulit dengan jaringan dibawahnya yang erat. Pada tempat ini daya regang
dan dilatasi dinding vena sangat terbatas. Sebaliknya bila pada bagai VSM dan
VSP terdapat suatu katup yang inkompeten dan berada pada daerah subkutis yang
longgar, maka konvolasi vena akan terjadi dengan mudah.
Bila varises perifer terus
berlangsung lama, dapat menyebabkan diameter pembuluh vena perforantes membesar
hingga tahap irreversibel. Saat diameter vena perforantes semakin membesar,
maka katup yang terletak antara percabangan vena safena dengan vena dalam tidak
dapat menutup lagi yang menandakan bahwa vena perforantes mengalami
insufisiensi. Ini berarti pula bahwa tekanan darah vena perifer akan meninggi
(hipertensi vena) dan mengakibatkan bertambah banyaknya varises di perifer.2
Perbedaan varises
primer dan varises sekunder
Varises primer merupakan jenis
terbanyak (85%) yaitu varises yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti,
hanya diduga karena kelemahan dinding vena sehingga terjadi pelebaran vena.
Kegagalan katup disebabkan oleh pelebaran yang terjadi bukan sebaliknya
sehingga akan terjadi reflux yang mengakibatkan tekanan vena tepi meningkat dan
pelebaran vena semakin besar. Berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Clark dkk, telah dibuktikan bahwa elastisitas
dinding vena pada orang normal lebih tinggi dibandingkan pada penderita
varises. Selain itu juga penelitian yang dilakukan oleh Psalia dan Melhuish
menyatakan bahwa kadar kolagen (hydroxyprolene) dinding vena yang menyebabkan
kelemahannya. Varises primer lebih sering dialami oleh perempuan dan juga yang
memiliki keluarga menderita varises. Progresivitas kegagalan vena bermula dari
atas lipat paha berlanjut ke bawah kaki.
Varises sekunder disebabkan oleh
peninggian tekanan vena tepi (hipertensi vena) akibat suatu kelainan tertentu
misalnya sindrom pasca flebitis, fistula arteri vena, sumbatan vena dalam
karena tumor atau trauma serta anomali vena dalam atau vena penghubung.
Progresivitas kegagalan vena bermula dari bawah kemudian berlanjut keatas. Pada
saat otot berkontraksi, darah diperas dari sinusoid vena otot dan vena
sekitarnya sehingga terjadi peningkatan tekanan vena dalam. Kontraksi otot-otot
betis ini menyebabkan tekanan vena dalam meningkat sampai 200 mmHg. Bila katup
vena penghubung berfungsi dengan baik, maka aliran darah balik ke vena tepi
tidak akan terjadi dan darah dipercepat mengalir ke jantung. Akibatnya tekanan
vena tepi menjadi rendah. Fenomena ini disebut mekanisme pompa vena.
Semua keluhan dan perubahan yang
terjadi pada penderita varises dasarnya adalah peningkatan tekanan vena tepi
akibat aliran balik. Tekanan vena tepi yang tinggi ini akan disalurkan ke
kapiler kulit. 80% dari peningkatan tekanan vena tepi disalurkan ke kapiler
sedangkan tekanan arteri hanya 10% yang tersalur ke kapiler, akibatnya terjadi
gangguan difusi dari jaringan ke kapiler. Hal inilah yang menyebabkan keluhan
dan perubahan-perubahan kulit penderita varises dan kegagalan vena menahun.
Menurut teori Burnand dan Pertsch, peningkatan tekanan yang berlarut-larut akan
menyebabkan pori-pori endotel kapiler melebar sehingga protein darah (termasuk
fibrinogen) keluar dari kapiler. Fibrinogen akan membentuk lapisan fibrin di
perikapilar yang tidak bisa dilarutkan karena pada penderita varises terdapat
gangguan aktivitas fibrinolisis.
FAKTOR RESIKO
Pada wanita, kehamilan merupakan
predisposisi utama untuk terjadinya varises hal ini dikarenakan tekanan dalam
perut yang meninggi atau tekanan langsung pada pembuluh darah balik dalam panggul
akan menyebabkan aliran vena dalam ekstremitas akan terganggu. Tekanan vena
akan meninggi, volume darah akan bertambah, maka pembuluh balik akan melebar
yang sebagian besar akan mengecil kembali sesudah melahirkan. Selain itu dapat
pula terjadi pada wanita dengan gejala kongesti pinggul akibat retroversi
uterus yang pernah menderita hemoroid serta varises vulva selama kehamilan.
Selain itu pada olah raga yang menaikkan tekanan intraabdominal seperti angkat
besi. Faktor lainnya yang memegang peranan adalah keturunan, akibat dinding
pembuluh yang tipis atau tidak terbentuknya katup. Selain itu berat badan yang
berlebihan, usia tua, pekerjaan tertentu yang kurang gerakan, memakai alas kaki
tinggi tumit akan mengurangi daya pompa otot betis. 1,2
DIAGNOSIS
Umumnya diagnosis varises dapat di
tegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Biasanya asimtomatik,
bilateral, namun keluhan tersering varises tungkai adalah nyeri di tungaki
bawah terutama pada betis. Rasa nyeri ini bersifat tumpul seperti di pukul,
terutama timbul saat duduk atau berdiri lama dan berkurang atau menghilang bila
berbaring dan tungkai ditinggikan. Sering pula pasien mengeluh rasa pegal di
betis maupun tungkai terasa berat. Bila pasien mengeluh nyeri harus dicurigai
kemungkinan flebitis pada varises. Keluhan lain adalah penampilan kosmetik yang
buruk terutama padaperempuan. Perdarahan spontan, gatal menahun dan koreng
sekitar pergelangan kaki kadang merupakan alasan pasien datang berobat.1,2,3,4,5
Pemeriksaan
fisik dilakukan dengan cahaya yang terang dan pasien dalam keadaan berdiri.
Dari lipat paha ke jari kaki harus diperiksa dengan seksama dengan putaran
360°. Vena yang mengalami varises diperhatikan apakah vena tepi utama (VSM atau
VSP) atau cabangnya. Biasanya vena tersebut tampak melebar, berkelok-kelok, dan
berwarna kebiruan.
Varises
yang terjadi pada cabang vena tepi biasanya lebih berkelok-kelok dibanding
varises pada vena tepi utama. Kelainan kulit disekitar pergelangan kaki
biasanya ditemukan pada kasus lanjut berupa hiperpigmentasi, dermatitis, koreng
atau tukak. Kulit disekitar varises yang berwarna kemerahan dan terasa nyeri
merupakan tanda-tanda flebitis perifer sebagai komplikasi.
Palpasi
dilakukan sepanjang varises untuk menemukan adanya indurasi/pegerasan yang
merupakan tanda tromboflebitis atau lipodermatosklerosis. Dengan palpasi juga
dapat ditentukan vena penghubung yang mengalami kegagalan, yaitu bila teraba
celah pada facia dibawah vena yang menonjol. Dengan uji Trendelenburg dan uji
Perthes, dinilai derajat dan ketinggian insufisiensi katup vena. 1,2
UJI TRENDELENBURG
Pasien berbaring dengan tungkai
yang akan diperiksa ditinggikan 30°-40° selama beberapa menit untuk
mengosongkan vena. Setelah itu dipasang ikatan yang terbuat dari bahan elastis
di paha, tepat dibawah percabangan safenofemoral untuk mengikat vena tepi
setinggi mungkin. Kemudian penderita berdiri dan pengisian vena diperhatikan.2
·
Bila vena segera terisi dari proksimal
ke distal, menandakan terjadi insufisensi katup vena safenofemoral maupun katup
di dalam vena safena magna atau parva sehingga darah mengalir balik ke distal
dari vena femoralis melalui vena safena.
·
Bila vena lambat sekali terisi ke
proksimal, berarti katup komunkans baik. Vena terisi oleh darah dari peredaran
darah kulit dan subkutis. Bila vena cepat terisi, misalnya dalam waktu 30
detik, berarti terdapat insufisiensi katup vena komunikans. Oleh karena itu
perlu dicari katup mana yang insufisiensi dengan cara mengulang pengujian
sambil meletakkan bebat karet pada tempat yang berbeda di tungkai atas,
kemudian dilihat pada kedudukan bebat yang mana pengisian vena yang cepat
terjadi. Di tingkat itu, dari bebat ke distal terdapat vena komunikans yang
katupnya tidak memadai.1
UJI
PERTHES
Merupakan
pengujian terhadap sistem vena dalam dan menetapkan ada atau tidaknya peredaran
darah vena. Pada keadaan berdiri, saat varises penuh, lipat paha diikat
sehingga vena safena magna tertutup. Selanjutnya penderita diminta berjalan
ditempat dengan bersemangat sehingga pompa otot tungkai berfungsi baik. Jika
varises berangsur-angsur menghilang menandakan bahwa sistem vena memadai. Bila
katup vena safena insufisien, maka varises akan tampak semakin melebar.2 Selain
itu, pada perabaan fosa ovalis akan teraba getaran gelombang ketika penderita
batuk keras. Getaran batuk dari toraks teraba di pangkal vena safena magna
melalui vena kava inferior, vena iliaka, dan vena femoralis yang menandakan
pula adanya insufisiensi vena safena.1
Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan yaitu dengan continuous wave dopler, yang akan
menunjukkan gambaran obstruksi dengan ketiadaan atau berkurangnya tanda
velositas. Sedangkan reflux akan terlihat dengan cara valsava atau kompresi
pada tungkai. Karena CW dopler memberikan informasiyang subjektif, maka bila
positif sebaiknya dilajutkan dengan Duplex scanning yang dapat mehngukur
kuantitas reflux pada semua vena secara tersendiri.
Categories:
Info
0 komentar:
Post a Comment