sehat itu indah

Jangan lupa, atherosclerosis dapat disebabkan oleh peradangan yang disebut vaskulitis. Peradangan ini bisa terjadi pada arteri maupun vena.

Tahapan tersebut nantinya membentuk beberapa keadaan (nih tak terangin yang dirasa kurang lengkap aja penjelasannya yah…):

1. Fatty Streak

Fatty streak menggambarkan pewarnaan kuning pada sisi dalam arteri, tetapi tidak mengganggu baik aliran darah maupun lumen pembuluh. Ia juga dapat berkurang pada beberapa tempat di pembuluh darah pada saat tertentu. Namun, ia dapat muncul di aorta maupun arteri koronaria pada usia 20 tahun. 

2. Disfungsi endotel

Normalnya, pada aliran laminar terjadi pemberian gaya geser sehingga mengaktifkan endotel agar mensekresi NO yang berguna sebagai vasodilator sekaligus menghambat agregasi platelet. Ia juga mengekspresikan enzim superoxide dismutase sehingga menjadi pelindung terhadap ROS. Oleh karena itu, arteri dengan percabangan sedikit (seperti arteri mamilaris interna) cukup resisten terhadap arterosklerosis, sedangkan arteri karotis komunis dan arteri koronoaria sinistra menjadi tempat dominan terjadinya keadaan tersebut. 

Disfungsi endotel juga beresiko terjadi pada perokok, kadar lipid abnormal, dan DM. Ketiga resiko ini dapat menimbulkan produksi anion superoksida.

3. Leukocyte recruitment

Leukosit yang berperan utama dalam proses ini adalah monosit dan limfosit T. Proses ini akan tergantung pada ekspresi dari leukocyte adhesion molecules (LAM) dan sinyal kemoatraktan seperti monocyte chemotactic protein 1 (MCP-1) dan IL-8 yang mengarahkan terjadinya diapedesis (proses “nyelipnya” leukosit antara endotel). Ada pun LAM yang paling sering terlihat pada proses inflamasi pada plak arterosklerosis adalah gen turunan immunoglobulin (seperti VCAM 1 dan ICAM 1) dan selectin (E-selectin dan P-selectin). Peranan limfosit T di sini adalah penyedia sitokin dalam rangkaian proses inflamasi.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah modified LDL (mLDL) dan sitokin proinflamasi. Mereka dapat menginduksi ekspresi LAM dan sitokin kemoatraktan (chemokine) secara bebas. Namun, mLDL juga dapat menginduksi endotel dan sel otot polos untuk memproduksi sitokin proinflamasi juga. 

4. Pembentukan Plak

Migrasi otot polis mendominasi pembentukan plak, disamping berlangsungnya pembentukan fatty streak. Plak ini terdiri dari lipid yang dibungkus oleh fibrous cap. Deteksi dengan angiografi masih memungkinkan pada tahap awal, tetapi pada obstruksi yang nantinya terbentuk, perfusi jaringan dapat terganggu sehingga iskemi hingga angina pectoris dapat terjadi.

Hati-hati komplikasinya. Jika rupture fibrous capnya, selain menyebabkan rupture pembuluh darah (yang udah dijelaskan), ternyata dapat juga menyebabkan molekul prothrombotic yang tadinya dikuring di dalam plak, menjadi terbuka. Nantinya, hal ini memicu thrombosis akut. Komplikasi lain berupa kalsifikasi, emboli, perdarahan, dan dinding pembuluh melemah.

Aneurisma

Aneurisma merupakan keadaan dimana dinding pembuluh darah melemah akibat tergantinya dinding pembuluh (elastin dan ototnya diganti menjadi jaringan ikat). Hal ini menyebabkan aneurisma tampak seperti pembuluh yang terdilatasi, tetapi hanya pada sebagian kecil dari pembuluh darah. Ia dapat pecah dengan tiba-tiba, baik pada orang sehat sekalipun. Hati-hati akan aneurisma, terutama di otak (paling sering) karena paling rentan menyebabkan kematian. Aneurisma ini bisa bersifat congenital maupun acquired. Namun, banyak orang yang dapat meninggal mendadak karena pecahnya aneurisma tanpa didahului gejala apa pun. 

Aneurisma ini sendiri tergantung pada tekanan dan keadaan dinding pembuluh yang mengalami proses repair. Awalnya ia berasal dari luka pada jejas parenkim yang akan digantikan dengan fibrosis saat akan disembuhkan. Jejas parenkim ini selalu menyebabkan proliferasi parenkim yang diikuti dengan proliferasi jaringan ikat sehingga pada jejas pembuluh darah, setiap jaringan otot akan diganti jaringan ikat.

Ada beberapa bentuk lain aneurisma: (pisiform dan sapurus? Ini juga g ga kedengeran). Kalo di pathophysiology of heart disease, bentuk ini terbagi menjadi 2: true aneurysm dan pseudoaneurysm. Yang true, dibagi jadi fusiform dan saccular. Fusiform paling umum ditemukan. Cirinya berupa dilatasi simetris pada seluruh segmen aorta, sedangkan yang saccular hanya sebagian. Pseudoaneurisma terbentuknya pecahan dari dinding pembuluh akibat bocornya darah pada dinding pembuluh. Pecahan ini mengandung tunika adventitia atau thrombus perivaskular. Untuk yang satu ini, penyebabnya bisa karena infeksi atau trauma oleh karena pungsi pembuluh darah, atau kateterisasi. 

Pencegahan pada aneurisma dilakukan dengan menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan darah seperti emosi (marah), tidak mengedan saat BAB, dan lakukan olahraga yang ringan saja. Jangan juga makan yang keras-keras.

(Jangan lupa hafalin tempat yang paling rentan terjadinya aneursima. Ada di slide^^) Pada buku yang sama, pathophysiology of heart disease mengatakan bahwa aorta abdominalis menjadi tempat pembentukan aneurisma, diikuti dengan arteri thorakalis, dan arteri perifer dan cerebri. Pada aneurisma di ascending aorta thorakalis (ascending thoracic aortic aneurysm) terjadi nekrosis kistik medial karena proses degenerasi dan fragmentasi dari serat elastin disertai akumulasi material kolagen dan mucoid pada tunika media sebagai akibat penuaan disertai hipertensi maupun sindrom-sindrom herediter (Marfan syndrome dan Ehlers-Danlos Syndrome). Lain halnya dengan descending thoracic aorta dan abdominal aorta, atherosclerosis dan faktor resikonyalah yang menyebabkan aneurisma. 

Faktor penyebab lainnya berupa ketidakseimbangan sintesis dan degradasi kolagen dan elastin. Adanya CRP dan IL-6 juga menjadi penanda inflamasi yang terkait aneurisma. Ada pun kedua tanda ini menunjukkan ukuran aneurisma. Infeksi akibat Salmonella, stafilokokus, streptococcus, TB, sifilis, dan jamur juga menjadi penyebabnya.

Hipertensi

Hipertensi erat kaitannya dengan mikroaneurisma di otak (aneurisma pada pembuluh darah kecil di otak). Peningkatan tekanan dan resistensi pembuluh darah menyebabkan perlunya kontraksi kuat untuk mengalirkan darah. Tekanan inilah yang nantinya bisa menekan dinding aneurisma. Faktor lainnya adalah keutuhan dinding sel. Hati-hati menyebabkan hemmorhagic cerebri karena paling sering menyebabkan kematian.

Pada benign hypertension, pembuluh darahnya mengalami degenerasi hyaline. Hati-hati jika terjadi di ginjal. Bisa ditemui pada mereka yang DM. Komplikasi dari DM inilah yang memunculkan hyaline atherosclerosis yang dapat berlanjut pada aneurisma akibat melemahnya dinding pembuluh darah tadi.

Vasculitis

Vaskulitis merupakan radang pada pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Pada vena, disebut sebagai thrombophlebitis, sedangkan pada arteri disebut arteritis. Pada vasculitis, seringkali diketahui pada wanita hamil akibat adanya abortus berulang. Hal ini menjadi indikasi dari pemeriksaan ANCA. ANCA inilah yang sering menjadi penyebab (imunologi) kelainan pembuluh darah.

Proses peradangan vaskulitis dapat diterangkan sebagai berikut. Ia diawali dari deposisi kompleks imun dan cell-mediated immune response. Kompleks imun memicu aktivasi kaskade komplemen dengan disertai pelepasan kemoatraktan dan anafilatoksin yang mengarahkan neutrofil pada dinding pembuluh disertai peningkatan permeabilitasnya. Terjadilah kerusakan pembuluh oleh karena pelepasan isi lisosom berupa oksigen toksik (radikal bebas). Pada cell-mediated, limfosit T berikatan dengan antigen vaskuler dan melepaskan limfoksin yang menarik limfosit dan makrofag pada dinding pembuluh.

Komplikasi lanjutannya dapat berupa IBD (Inflammatory Bowel Disease) maupun paraneoplastic vasculitis. Gejala IBD berupa mencret terus-menerus. 

Thromboangitis Obliterans (Burger’s Disease)

Penyakit ini umum terjadi pada perokok berat yang mengalami mikroabses pada pembuluh darah. Nyeri menjadi gejala utama karena mengenai saraf. Namun, peradangan pada pembuluh darah ini terjadi terus-menerus sehingga harus dipotong pada posisi yang semakin proksimal. 

Varises

Varises terjadi pada orang yang berdiri dalam waktu lama. Varises ditandai dengan pembesaran dinding vena oleh karena katup dan dinding vena yang lemah sehingga darah dari kaki gagal naik ke atas. Ada kemungkinan juga disebabkan secara congenital. Paling banyak terjadi pada perempuan. Hati-hati jika ia infeksi, pecah, dan menjadi ulkus. Varises ini seringkali terjadi pada vena saphenous serta percabangannya. Namun ia juga dapat muncul di area anorektal (hemorrhoid), vena esophagus bawah (esophageal varices), dan spermatic cord (varicocele). 

Pada varises primer, perbesaran vena memang berasal dari daerah superficial akibat kehamilan, obesitas, dan lama berdiri. Dengan adanya kelemahan pada dinding pembuluh, orang hamil dan mereka yang lama berdiri dapat menyebabkan varises. Pada orang obesitas, banyaknya jaringan adipose di sekitar dinding pembuluh menyebabkan kurangnya dukungan terhadap vena jika dibandingkan dengan massa lainnya. 

Lain halnya dengan varises sekunder, penyebabnya merupakan kelainan pada vena bagian dalam yang berujung pada varises superficial. Vena dalam ini bisa saja mengalami obstruksi atau insufisiensi. 

Gejala yang sering timbul berupa nyeri yang diffuse (dull ache), rasa berat, atau ada sensasi tekanan di kaki. Jika katupnya abnormal, biasanya terjadi pembengkakan dan ulserasi pada kulit yang parah di dekat mata kaki.

Thrombophlebitis (sumber: rekaman kuliah)

Radang terjadi pada vena, terutama vena permukaan. Thrombophlebitis ini sendiri dapat berasal dari varises yang mengalami infeksi. Varises terinfeksi ini dapat pecah dan menimbulkan ulkus. Ulkus inilah yang membentuk thrombophlebitis.

Selain itu, thrombus juga dapat menyebabkan thrombophlebitis pada peradangan. Isi dari thrombus ini berupa platelet dan fibrin. Perubahan pada dinding pembuluh darah nantinya dapat mencakup infiltrasi garnulosit, kehilangan endotel, dan edema. 

Phlebothrombosis (sumber: rekaman kuliah)

Sama seperti thrombophlebitis, kecuali letak vena yang terkena. Vena yang mengalami radang terletak di bagian dalam, bisa terjadi di kaki. Trombosis juga menjadi etiologinya. Phlebothrombosis ini paling berbahaya karena bisa menyebabkan emboli paru. Kembali diingatkan, emboli merupakan sumbatan pada pembuluh darah, tetapi ia masih dapat bergerak. Pada Phlebothrombosis, emboli paru dapat terjadi. Penyakit ini sendiri ini sering terjadi pada pasien pasca operasi. Dibandingkan thrombophlebitis, phlebothrombosis paling sering terjadi.

Hemangioma

Hemangioma ditandai dengan warna merah di daerah kepala. Hal ini masih dapat dianggap normal pada anak kurang dari 2 tahun yang nantinya dapat hilang. Namun, jika lebih dari 2 tahun, kecurigaan terhadap hemangioma dapat ditegakkan. Hemangioma sendiri merupakan tumor jinak.

Menurut Braunwald’s Heart Disease, hemangioma dapat muncul pada beragam usia, tanpa gejala, dan berpotensi untuk muncul berulang. Penyebabnya masih belum dapat diketahui. Pada keadaan simptomatik, pasien dapat mengalami aritmia, gagal jantung kongestif, emboli cerebral, efusi pericardium, hingga kematian mendadak. Deteksi yang sensitive berupa penggunaan echocardiography maupun coronary angiography. Kemunculannya lebih sering terjadi di ventrikel dibandingkan atrium. Secara histologist, ia tidak memperlihatkan adanya nekrosis, inti atipik, maupun aktivitas mitosis.

3 tipe klasifikasi histopatologinya antara lain:

1. Hemangioma Kavernosa

Berisi banyak pembuluh darah, baik yang berdinding tebal maupun tipis. Aliran darahnya yang lambat menyebabkan tidak munculnya gambaran jelas dari hemangioma meskipun menggunakan kontras.

2. Hemangioma Kapiler

Terbentuknya pembuluh kapiler kecil dengan komposisi lobules dari sel endotel

3. Atriovenous hemangioma

Terdiri dari arteri displastik berdinding tebal, vena, dan kapiler.

Angiosarcoma (Menurut Braunwald’s lagi…)

Angiosarcoma merupakan tumor jantung paling umum yang bisa ditemui pada kebanyakan orang berusia 30-50 tahun meski dijumpai variasi antara umur 2-80 tahun. Pria paling sering mengidapnya. Gejala umumnya berupa dyspnea, nyeri dada, murmur, aritmia, sindrom vena cava superior, dan terbukti adanya gagal jantung kongestif. Baik pemeriksaan EKG maupun radiologi, tidak ada gambaran spesifiknya (penjelasannya baca sendiri yah, g lihat ga penting2 soalny). Pemeriksaan yang lebih sensitive menggunakan echo-guided cardiac biopsy, meski masih perlu dibantu dengan biopsy pada tempat metastasis lainnya untuk mengkonfirmasi.