sehat itu indah

d.melindungi miokard dengan B-blocker  blok reseptor B  efek simpatis <<  kerja jantung <<  menurunkan kebutuhan oksigen miokard  kejadian iskemi miokard <<) 2. Fase kronik, dengan ACE-I, BB, Aldosteron antagonis. Aldosteron antagonis  inhibitor kompetitif aldosteron  reabsorpsi na <<  volume ekstrasel << . Pada pengobatan fase ini ditujukan untuk prognosis, menurunkan mortalitas, dan pencegahan penurunan fungsi jantung. Terapi non farmakologi: – Istirahat (gagal jantung akut) – Olahraga ringan dan teratur (gagal jantung kronik) – Batasi asupan garam (2-3 g/hari) dan cairan – Hindari tempat tinggi, terlalu panas, atau lembab dan penerbangan jarak jauh – Berhenti merokok Terapi farmakologi: Gagal jantung Akut 1. Diuretik 2. ACE-inhibitor dan ARB 3. B-blocker 4. Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain Gagal jantung Kronik 1. ACE-inhibitor dan ARB 2. Diuretik 3. β-bloker 4. Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik) 5. Inotropik: Digoksin dan inotropik lain 6. Antagonisaldosteron Mari dibahas satu per satu! 1.Diuretik Merupakan obat utama untuk mengatasi GJA yang selalu disertai dengan overload cairan, yang bermanifestasi sebagai kongesti paru dan edema perifer. DIuretik akan mengurangi volume ECF. Maka, edema akan berkurang, sedangkan curah jantung tidak berkurang. - Diuretik kuat (ex: furosemide) bekerja di ansa henle segmen tebal, menghambat kotransport Na/ K/ Cl. Karena efeknya yang ‘kuat’, maka sesuai untuk tujuan diatas, jadi merupakan obat utama untuk GJA, karena bisa mengatasi edema. Oleh karena penggunaan diuretic tidak mengurangi mortalitas GJ (kecuali spironolakton), maka diuretic selalu diberikan dalam kombinasi dengan ACE-I. Bahayanya adalah bila efek diuretic berlebihan hingga curah jantung ikut menurun  memperberat gagal jantung. Jadi diuretic kuat tidak boleh untuk GJ asimtomatik dan GJ tanpa overload cairan! - Golongan Tiazid (ex: HCT, indapamid), bekerja di tubulus distal dengan menghambat reabsorpsi Na. Volume ECF <<, obat ini bisa digunakan untuk GJK. Pada terapi GJ, Tiazid dalam kombinasi dengan diuretic kuat karena efeknya yang agak lemah. - Antagonis aldosteron (ex: spironolakton), bekerja ditubulus dital dan koligens. Pada pasien GJ, kadar plasma aldosteron meningkat. ALdosteron  retensi Na dan air, serta eksresi K dan Mg. Aldosteron memacu remodeling dan disfungsi ventrikel melalui peningkatan preload (retensi airedema) dan efek langsung yang menyebabkan fibrosis miokard dan proliferasi fibroblast. Karena itu antagonisasi aldosteron dapat mengurangi risiko hipolakemia (apalagi dalam kombinasi dengan diuretic kuat yang << K ), dan mencegah fibrosis miokard. Kata dr. Nafrialdi, ini obat untuk berobat jalan. 2. ACE-I Pada fase akut, merupakan obat lini kedua setelah diuretic. Pada fase kronik: obat lini pertama. Seperti yang telah disebutkan diatas, dengan berkurang nya Angiotensin II, maka efek vasokonstriksi <<, sehingga menurunkan afterload (beban jantung karena masalah di ‘depan’ jantung, yaitu resistensi perifer yang meningkat). Retensi Na dan air akan berkurang. Efek jangka panjangnya, karena angiotensin II menurun maka cegah remodeling (hipertrofi dan fibrosis miokard), serta karena aldosteronnya menurun(seperti yang disebutkan diatas, juga mencegah remodelling ). Efek lain adalah mengurangi apoptosis, karena dalam keadaan normal, bila angiotensin II bertemu dengan reseptor AT2 nya, maka memperantarai stimulasi apoptosis dan antiproliferasi. Namun efek samping nya adalah batuk kering. 3. ARB (Antagonis angiotensin II) Mirip sama ACE, soalnya intinya angiotensin II jadi tidak bisa bekerja normal. Jadi bagus untuk pasien yang tidak toleran terhadap ACE-I. Dapat dikombinasi dengan ACE-I untuk pasien yang masih simtomatik. 4. B-Blocker Dulu kontraindikasi karena B-Blocker hambat simpatis otot jantung melemah. Namun ternyata efek simpatis lain banyak yang merugikan (karena stimulasi simpatis berkepanjangan merusak jantung), jadi efek ini jauh kebih menguntungkan dibandingkan dengan efek inotropik negatifnya tadi. Intinya, harus diberikan saat GJ nya sudah stabil. Selain itu, karena efek simpatis juga mengaktifkan sistem RAA, maka renin menurun produksinya di ginjal. Obat yang dipakai: Carvedilol (a,b blocker), b-blocker selektif (bisoprolol, metoprolol), bersama dengan diuretik dan ACE-inhibitor. 5. Vasodilator lain -Hidralazin-isosorbid dinitrat , bila tidak toleran terhadap ACE-I/ARB atau masih menimbulkan gejala walaupun setelah mendapat ACE-I, ARB, dan antagonis aldosteron -Nitrat iv, ex: Na nitroprusid , nitrogliserin -Nesiritid , merupakan rekombinan Brain Natriuretic Peptide (BNP)dengan efek: diuresis , natriuresis, dan vasodilatasi 6. Digitalis Prototipe: Digoksin. Efek: -Inotropik positif (digoksin menghambat pompa Na-K-ATPase, jadi pertukaran Na dan Ca berkurang selama repolarisasi dan relaksasi, sehingga Ca tertahan dalam sel. Bila ca banyak dalam sel, maka ca yang tersedia untuk kontraksi meningkat, maka kekuatan kontraktilitas otot jantung >>

-Efek kronotropik negative (mengurangi frekuensi denyut ventrikel), mengurangi aktivitas simpatis, dan dromotropik negative (memperlambat konduksi jantung). Digoksin meningkatkan tonus vagalaktivitas simpatis <<. Jadi bisa menimbulkan bradikardi. Digoksin juga meningkatkan sensitivitas jantung terhadap asetilkolin (kronotropik negative), sedangkan sensitivitas ke NE berkurang. Digoksin juga meningkatkan AV nodal delay. Efeknya terhadap AV inilah yang membuatnya digunakan pada pengobatan fibrilasi atrium. Soalnya kalo atrium fibrilasi, konduksi ke ventrikel harus dikurangi biar fibrilasi tidak terjadi pada ventrikel juga. Jangan nular, gitu. Jadi dengan perlambatan masa refrakter di nodus AV (khusus di nodus ini saja), frekuensi atrium >>, sedangkan frekuensi << karena sebagian impuls tidak diteruskan dari atrium ke ventrikel. -Aritmogenik. Karena memperpendek masa refrakter di atrium, ventrikel dan purkinje, sehingga mudah dirangsang kembali secara cepat (meningkatkan automatisitas). Terjadi pada dosis besar, bisa terjadi denyut prematur, VES, bigemini, Fibrilasi ventrikel , dan blok AV derajad 2-3 . Jadi, efek farmakodinamiknya: 1. Efek langsung: – Inotropik positif • Perbaikan kontraktilitas • Curah jantung ­ • Bendungan paru ¯ è sesak napas berkurang 2. Efek tak langsung – Tonus simpatis ¯ • Denyut jantung dan resistensi perifer ¯ à afterload ¯ à beban jantung ¯ – Perbaikan sirkulasi ginjal • Aktivitas SRA ¯ à resistensi perifer ¯ • Aldosteron ¯ à retensi air/garam ¯ à udem ¯ • è Perbaikan fungsi jantung INDIKASI – Fibrilasi/flutter atrium – Takikardi supraventrikel paroksismal – gagal jantung dengan fibrilasi atrium – gagal jantung dengan ritme sinus yang disertai takikardia, Kontraindikasi – Blokade AV – Bradikardi – Wolf-Parkinson-White (WPW) syndrome  sindrom dimana dalam penghantaran listrik antara atrium – ventrikel, tidak hanya diperantarai AV node, tapi juga ada jalur tambahan lain(accessory pathway. Jalan pintas gitu deh.. Nah kalo udah begini, percuma blok AV dibuat lama (biar fibrilasi ga nular ke ventrikel), wong dia punya jalur lain kok.. – Sick sinus syndrome – Takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel – Kardiomiopati hipertropik obstruktif – Gagal ginjal (digoksin: perlu penyesuaian dosis) – Hipotiroidisme – Hipokalemia Interaksi, farmakokinetik, sama inotropik lain liat dislide aja ya, sayang kertasnya, soalnya bakal cuma di kopi doang.. hoho  II. Antiangina Langsung ke pengobatannya aja ya,,, obat antiangina: Nitrat organic, antagonis kalsium, penghambat beta adrenergic, Lain-lain: Antiplatelet, ACE-I, Heparin, Trombolitik. a.Nitrat organic: Nitrat organic aktif setelah dimetabolisme, kemudian mengeluarkan NO. NO akan membentuk kompleks nitrosoheme dnegan Guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga cGMP meningkat, selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi myosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek vasodilatasi NO deh.. Efek langsung – Dilatasi arteri koroner à suplai O2 ­ Efek tak langsung – Venodilatasi/ dilatasi vena à preload ¯( venous pooling, darah yang kembali ke jantung << kan) – Arteriodilatasi à afterload ¯ – Ejection time berkurang – kebutuhan O2 miokard ¯ Pada dosis besar:  Tekanan darah ¯ à aliran darah koroner (suplai) ¯  Reflek takikardi à kebutuhan O2 miokard ­ , malah menyebabkan angina. Dapat terjadi ANGINA PARADOKSAL. Lagi-lagi, farmakokinetik, indikasi, kontraindikasi, liat di slide ya,, sudah lengkap kok disana. Tinggal dihafalkan… b. Antagonis Kalsium 1. Golongan dihidropiridin : Nifedipin, nicardipin, nimodipin, felodipin, amlodipin, nitrendipin, lacidipin 2. Golongan fenilalkilamin: Verapamil 3. Golongan benzotiazepin: Diltiazem Sesuai namanya, mekanisme kerjanya dengan menghambat masuknya kalsium ke dalam sel. Dalam otot jantung dan otot polos vascular, Ca terutama berperan dalam peristiwa kontraksi. Semua penghambat kanal Ca menyebabkan relaksasi otot polos arterial (vasodilatasi), sedangkan pada jantung membuat kontraksinya melemah (inotropik negative). Pada Nodus SA, nodus AV: memiliki efek kronotropik dan dromotropik negatif . Angka ini menunjukkan perbandingan kekuatan relative masing-masing obat. 1. NIFEDIPIN: Kurang mempengaruhi kinetic kanal Ca, sehingga tidak tergantung pada frekuensi stimulasi dan tidak mempengaruhi konduksi jantung. Lihat saja pada table, derivate dihidropiridin mempunyai efek yang lebih kuat terhadap otot polos daripada jantung/ sistem konduksi. – Efek langsung: • Dilatasi koroner à suplai O2 ­ – Efek tak langsung: • Resistensi perifer ¯, TD ¯ à kebutuhan O2 miokard ¯ – Dapat terjadi refleks takikardi dan angina paradoksal 2. VERAPAMIL – DILTIAZEM. Verapamil memiliki efek vasodilatasi yang kurang kuat dibanding derivate dihidropiridin. Pemberian verapamil oral menyebabkan penurunan tekanan darah dan resistensi perifer tanpa perubahan frekuensi denyut jantung yang berarti. Dibandingkan verapamil, efek diltiazem kurang kuat. – Efek langsung: • Inotropik, kronotropik (-) à kebutuhan O2 miokard ¯ – Efek tak langsung: • Inotropik (-) à tegangan dinding ventrikel ¯ • Kronotropik (-) à waktu pengisian arteri koroner ­ c. B-blocker Sangat bermanfaat untuk mengobati angina pectoris stabil kronik. B-blocker menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas (masih ingat kan, reseptor B diblok  aktivitas simpatis << ). Suplai oksigen meningkat karena penurunan frekuensi denyut jantung sehingga perfusi koroner membaik saat diastole. Efek yang kurang menguntungkan dari B-blocker adalag peningkatan volume diastolic akhir yang meningkatkan kebutuhan oksigen. Kontraindikasi terhadap angina varian (prinzmetal) Efek langsung: -Kronotropik & inotropik negatif à menurunkan kebutuhan O2 miokard Efek tak langsung: -Inotropi (-) à mengurangi tegangan dinding ventrikel -Kronotropik (-) à memperpanjang waktu diastol à pegisian a. koroner ­ (suplai ­) d. Antiplatet, antokoagulan, trombolitik. Antiplatelet: mencegah adhesi, aktivasi, dan agregasi platelet Antikoagulan: mencegah kaskade koagulasi darah dengan memodifikasi factor koagulasi Trombolitik/ firbrinolitik: menghancurkan thrombus 1.ANtiplatelet Pada skema ini kita bisa melihat factor-faktor apa saja yang berpengaruh dalam aktivitas platelet, termasuk tempat kerja obat. Aspirin, merupakan inhibitor cyclooxygenase. Sebelumnya ingat dulu bahwa asam arakidonat akan berubah menjadi tromboxan A2 dengan bantuan enzim sikloeksigenase(COX). Bila dihambat (COX1)TxA2 menurun. Sementara TxA2 merupakan activator platelet. Diberikan secara segera pada sindrom koroner akut. Selain TxA2 dihambat, PGE2, PGF2 dan PGD2 juga dihambat. Padahal PG bersifat ‘housekeeping’ pada mukosa lambung, sehingga dapat terjadi iritasi lambung. *oiya, masih ada beberapa antiplatelet lain di slide,, silakan diliat saja ya… Langsung ke antikoagulan! 2.Antikoagulan -Heparin. Efek antikoagulannya timbul karena berikatan dengan antitrombin III. AT-III sendiri berfungsi menghambat protease factor pembekuan, termasuk factor pembekuan IIa (thrombin), Xa, dan IXa, dengan cara membentuk kompleks yang stabil dengan protease factor pembekuan. Heparin yang terikat dengan AT-III mempercepat pembentukan kompleks tersebut sampai 1000 kali. Jenis: – Unfractionated heparine (UFH) – Low molecular weight heparine (LMWH): Fraxiparine, nadroparine, enoxaparine, dalteparine – Synthetic pentasaccharide: Fondaparinux  hanya menghambat factor Xa saja Lihat,,,, dengan terbentuk nya kompleks AT + heparin + factor pembekuan (thrombin, XA. Atau factor lain), factor-faktor itu akan terinaktivasi. *ada sedikit kinetic, efek samping, sama kontraindikasi, liat di slide lagi ya.. *hoho maap,, tinggal sebut doang soalnyaaa -Oral antikoagulan (warfarin, dicumarol). Merupakan antagonis vitamin K. Vitamin K dalah factor yang berperan dalam aktivasi factor pembekuan darah II, VII, IX, X yaitu dengan mengubah residu asam glutamate menjadi residu asam gama-karboksiglutamat. Untuk berfungsi, vitamin K mengalami siklus oksidasi dan reduksi di hati. Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi factor-faktor pembekuan darah terganggu/ tidak terjadi. Aksinya berlangsung lambat, diberikan oral (yaiyalah, namanya antokoagulan oral), dan butuh monitor level normal protrombin time. Toksisitas: • Warfarin melewati barier placental à perdarahan dan malformasi fetus à kontraindikasi selama kehamilan • Jarang : nekrosis kutan, infark payudara, jaringan lemak, usus dan ekstremitas. • Interaksi dengan obat lain (NSAID, vit K, barbiturates, rifampicin, diuretic, steroids, sulpha, amiodarone, …) and makanan 3.Trombolitik/ fibrinolitik Melarutkan thrombus yang sudah terbentuk. Yang termasuk obat ini streptokinase, urokinase, dll. INdikasi nya untuk reperfusi pada STEMI yang onsetnya sangat baru (6-8 jam). Side effects: – Hemorrhage – Hypotension (Streptokinase) – Allergic reaction (Streptokinase) Contraindications – Active bleeding – Any previous history of hemorrhagic stroke – Non hemor. Stroke within 1 year – Internal bleeding within 6 mo. – Hypertension (>180/110)

– Major surgery, trauma 

– Pregnancy 

e. Antiaritmia

Klasifikasi obat: 

*dibawah ini keterangan tentang karakteristik masing-masing obat perjenisnyaga dibuat,, lihatnya dislide aja, udah jelas poin-poinnya…

I.Obat kelas IA: Kuinidin, prokainamid, dan disopiramid

Obat antiaritmia kelas IA menghambat arus masuk ion Na, menekan depolarisasi fase O (fase depolarisasi cepat serabut purkinje) , maka memperlambat kecepatan konduksi serabut purkinje miokard ke tingkat sedang pada nilai Vmax istirahat normal. Efek hambatan kanal Na+:

– Depresi fase 0 à otomatisitas nodus SA ¯, konduktivitas ¯ 

– Meninggikan ambang rangsang A, V & Purkinje

– Meninggikan ambang rangsang fibrilasi A & V

– Mencegah Triggered activity 

– Memperpanjang repolarisasi à masa potensial aksi ­ 

– Mencegah aritmia reentry dengan menimbulkan hambatan dua arah pada jaringan yang rusak 

Dosis besar dapat meningkatkan otomatisitas, karena:

– Efek antikolinergik (atropin-like action)

– Efek alfa bloker (kuinidin) à vasodilatasi à reflek takikardi 

Indikasi:

– Paroxismal supraventricular tachycardia (PSVT)

– Fibrilasi dan fluter atrium

– takikardi ventrikuler

II. Obat kelas IB, (Lidokain, Fenitoin, Meksiletin, Tokainid) 

Kelas obat ini sedikit sekali mengubah depolarisasi fase ) dan kecepatan konduksi serabut purkinje bila nilai Vm normal. Berlawanan dengan obat kelas IA, obat kelas IB mempercepat repolarisasi membran. 

III. Obat kelas IC (Flekainid, Enkainid, Indekainid, Propafenon) 

Berafinitas tinggi terhadap kanal Na di sarkolema. Merupakan antiaritmia yang paling poten dalam meperlambat konduksi dan menekan arus masuk Na ke dalam sel dan kompleks premature ventrikel spontan. Paling kuat menekan fase 0

– Kemiringan dan amplitudo fase 0 berkurang 

– Kecepatan konduksi berkurang 

Efek lemah terhadap repolarisasi, dan memperpanjang masa refrakter nodus AV. Kinetik:

– Absorpsi per oral sempurna 

– Metabolisme di hati 

– Ekskresi di urin 

Indikasi: Aritmia ventrikel, PSVT, fibrilasi atrium 

*trus aritmia kelas II, III, IV liat di slide aja ya,, udah lengkap kok disana.. huhu..

F. obat hipolipidemik

Merupakan obat yang digunakan untuk menurunkan kadar lipid plasma. Pengobatan hiperkolesterolemia terutama ditujukan bagi pasien dengan riwayat aterosklerosis premature dalam keluarga dan dengan adanya factor risiko lain seperti DM, hipertensi dan merokok. Obat hipolipidemik:

• Golongan asam fibrat 

• Asam nikotinat 

• Resin pengikat asam empedu 

• Penghambat absorpsi sterol

• Penghambat HMG CoA reduktase

1. Asam fibrat. Diduga bekerja dnegan cara berikatan dengan reseptor peroxisome proliferator-acctivated receptors (PPARs), yang mengatur transkripsi gen. Akibat interaksi obat ini dengan PPAR isotope a (PPARa), maka terjadilah peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL, dan penurunan ekspresi apo C-III. Peninggian kadar LPL meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida. Penurunan produksi Apo C-III hati akan menurunkan VLDL. HDL meningkat secara moderat karena peningkatan ekspresi Apo A-I dan Apo A-II. *efek samping, kinetic, indikasi, kontraindikasi, interaksi, sediaan, ada poin-poin dislide..

2. Asam nikotinat. Merupakan salah satu vitamin B kompleks. Pada jaringan lemak, asam nikotinat menghambat hidrolisis trigliserida oleh hormone sensitive lipase, sehingga mengurangi transport asam lemak bebas ke hati dan mengurangi sintesis trigliserida hati. Penurunan sintesis trigliderida ini akan menyebabkan berkurangnya produksi VLDL sehingga kadar LDL menurun. Selain itu asam nikotinat juga meningkatkan aktivitas LPL yang akan menurunkan kadar kilomikron dan trigliserida VLDL. Kadar HDL meningkat sedikit sampai sedang karena menurunnya katabolisme Apo AI. Asam nikotinat merupakan hipolipidemikm paling efektif dalam meningkatkan HDL.

3. Resin pengikat asam empedu. Menurunkan kadar kolesterol dengan mengikat asam empedu saluran cerna, menggangu sirkulasi enterohepatik sehingga eksresi steroid yang bersifat asam dalam tinja meningkat. Obat ini tidak diabsorpsi.

4. Penghambat HMG-CoA reductase, Simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, mevastatin, cerivastatin, atorvastatin, rosuvastatin 

Dengan menghambat HMG-CoA reduktase, sintesis kolesterol dihati menurun. Faktor-faktor transkripsi kemudian akab berikatan dengan gen reseptor LDL, sehingga terjadi peningkatan sintesis reseptor LDL. Peningkatan jumlah reseptor LDL pada membran akan menurunkan kadar kolesterol darah lebih besar lagi. Selain LDL, VLDL dan IDL juga menurun, sedangkan HDL meningkat. Namun tidak efektif untuk hiperkolesterolemia homoIgot (tipe IIA) karena tidak punya reseptor LDL.

Indikasi:

– Hiperkolesterolemia heterozigot

– Hiperlipidemia tipe III, IV dan V

– Infark miokard (tanpa memandang kadar lipid)

Kinetik

– Absorpsi oral bervariasi (40-70%)

– (fluvastatin: absorpsi komplit)

– Mengalami first pass metabolism

– Ekskresi bersama empedu à feses 

Efek samping: relatif ringan dan jarang 

– Gangguan saluran cerna 

– Peningkatan transaminase serum

– Mialgia sampai rabdomiolisis 

– Penurunan libido

*ada enzim pemetabolisme sampai dosis di slide

Interaksi 

– Risiko rabdomiolisis meningkat bila digunakan bersama asam fibrat, niasin, siklosporin 

Kontraindikasi 

– Kehamilan 

– Gangguan fungsi liver berat